Kuntoutussuunnitelma fysioterapiassa kertoo, mihin kuntoutuksella pyritään, millä keinoilla ja miten edistymistä mitataan. Suunnitelmasta on hyötyä, kun aloitat fysioterapian alaselkäkivun, urheiluvamman tai leikkauksen jälkeisen kuntoutuksen takia. Selkeä suunnitelma säästää käyntikertoja ja rahaa, ja lisäksi näet itse, eteneekö kuntoutus. Tässä artikkelissa käydään läpi, miten tavoitteet asetetaan, millä mittareilla edistymistä seurataan ja mitä hyvältä suunnitelmalta kannattaa odottaa.
Mitä kuntoutussuunnitelma fysioterapiassa sisältää
Suunnitelma perustuu fysioterapeuttiseen tutkimukseen. Ensimmäisellä käynnillä fysioterapeutti haastattelee potilaan ja tutkii liikkuvuutta, lihasvoimaa, tasapainoa ja kipua provosoivia liikkeitä. Samalla selvitetään, mitä arjen toimintoja oire haittaa. Hoitokeinot valitaan vasta tämän jälkeen.
Hyvässä suunnitelmassa on ainakin nämä osat:
– lähtötilanne mitattuna eikä pelkkänä sanallisena kuvauksena
– 1-3 konkreettista tavoitetta aikarajoineen
– hoitokeinot, esimerkiksi terapeuttinen harjoittelu, manuaalinen terapia tai kuntoutusohjaus
– kotiharjoitteet ja niiden määrä viikossa
– seurantapäivät ja mittarit, joilla edistyminen todetaan
Fysioterapeutti on Valviran laillistama terveydenhuollon ammattihenkilö, jolla on vähintään 210 opintopisteen AMK-tutkinto. Potilaslain 4 a § edellyttää, että lääkinnällisestä kuntoutuksesta laaditaan tarvittaessa suunnitelma. Tämä erottaa fysioterapian esimerkiksi klassisesta hieronnasta. Hieroja on koulutettu eri tutkinnolla, eikä hierontaan kuulu vastaavaa tutkimukseen perustuvaa kuntoutuksen suunnittelua.
Tavoitteiden asettaminen: toiminta ensin, kipu sen jälkeen
Kokenut fysioterapeutti kysyy ensin, mitä potilas haluaa taas pystyä tekemään. Toive ”kipu pois” on ymmärrettävä, mutta se on huono tavoite. Siitä ei näe, milloin kuntoutus on onnistunut. Kipu myös vaihtelee unen, stressin ja kuormituksen mukaan, vaikka kudos paranisi koko ajan.
Parempi tavoite liittyy toimintaan. Tavoite voi olla esimerkiksi kahden tunnin palaverissa istuminen ilman taukoa, 10 kilon kauppakassien kantaminen kolmanteen kerrokseen tai viiden kilometrin juoksulenkki kolmesti viikossa. Tavoitteet muotoillaan usein SMART-periaatteella eli täsmällisiksi, mitattaviksi, realistisiksi ja aikaan sidotuiksi.
Kelan kuntoutuksissa käytetään GAS-menetelmää (Goal Attainment Scaling). Siinä jokaiselle tavoitteelle laaditaan viisiportainen asteikko -2:sta +2:een. Asteikko määritellään etukäteen: nolla on odotettu tulos, plussat sitä parempia ja miinukset huonompia. Taustalla on usein ICF-luokitus, joka ohjaa katsomaan kehon rakenteiden lisäksi myös suoriutumista ja osallistumista esimerkiksi työhön tai harrastuksiin.
Otetaan esimerkiksi toimistotyöntekijä, jonka alaselkäkipu on jatkunut kahdeksan viikkoa. Hän pystyy istumaan noin 45 minuuttia, ja iltasählyssä käynti on jäänyt kokonaan. Suunnitelmassa voisi olla kaksi tavoitetta: istumisen sietokyky 90 minuuttiin kuudessa viikossa ja paluu sählyvuoroon kevennetysti kymmenessä viikossa. Neljän viikon kohdalla katsotaan väliarvio. Tällaista tavoitetta potilas pystyy seuraamaan itsekin.
Seuranta ja mittarit käytännössä
Pelkkä kysymys ”miltä nyt tuntuu?” ei riitä seurannaksi. Suomessa yleisesti käytettyjä mittareita ovat kipua mittaava NRS-asteikko 0-10 ja potilaan omiin tavoitteisiin perustuva PSFS (Patient-Specific Functional Scale). Selkäoireissa käytetään Oswestry-indeksiä. Ikääntyneillä liikkumiskykyä mitataan esimerkiksi TUG-testillä, SPPB-testistöllä, Bergin tasapainotestillä tai kuuden minuutin kävelytestillä. Mittari valitaan sen mukaan, mitä tavoite koskee.
Seurantamittaus tehdään tyypillisesti 4-6 viikon välein. Jos toiminta ei ole parantunut lainkaan tässä ajassa, suunnitelma arvioidaan uudelleen. Muutos voi tarkoittaa uusia harjoitteita, erilaista kuormitusta tai ohjausta lääkärille lisätutkimuksiin.
Nyrkkisääntö ei kuitenkaan päde kaikkeen. Neurologisessa fysioterapiassa, kuten aivohalvauksen kuntoutuksessa tai MS-taudissa, muutokset tulevat hitaammin. Joskus tavoitteena on nykyisen toimintakyvyn säilyttäminen eikä parantaminen. Leikkauksen jälkeisessä kuntoutuksessa aikataulua taas ohjaa kirurgin protokolla, ja kuormitusta lisätään kudoksen paranemisen mukaan. Esimerkiksi polvileikkauksen jälkeisessä kuntoutuksessa vaiheet on sidottu viikkoihin eikä pelkkään oireiden kulkuun.
Myytti: suunnitelma on vain paperi Kelaa varten
Moni luulee, että kuntoutussuunnitelma tarvitaan vain byrokratian takia. Todellisuudessa se on tärkein keino välttää kuntoutus, joka ei etene mihinkään. Ilman kirjattuja tavoitteita käynnit muuttuvat helposti ylläpitäväksi hoidoksi, jossa käsitellään samaa aluetta kerta toisensa jälkeen eikä kukaan kysy, mitä sillä saavutetaan.
Suunnitelmalla on myös taloudellista merkitystä. Tämä korostuu Kelan vaativassa lääkinnällisessä kuntoutuksessa, joka on tarkoitettu alle 65-vuotiaille, joilla on merkittäviä vaikeuksia arjessa. Kuntoutussuunnitelman laatii julkinen terveydenhuolto eli käytännössä hyvinvointialueen hoitava yksikkö, ja se tehdään yleensä 1-3 vuodeksi. Lääkärin lähetteellä saatavasta Kela-korvauksesta fysioterapiaan saa tukea, mutta se kattaa vain pienen osan yksityisen käynnin hinnasta.
Yksityisellä vastaanotolla 45-60 minuutin käynti maksaa tyypillisesti 70-110 €. Helsingissä ja muissa suurissa kaupungeissa hinnat ovat usein haarukan yläpäässä. Työterveyshuollon kautta käyntimäärä riippuu työnantajan sopimuksesta. Fysioterapeutin suoravastaanotolle voi hakeutua ilman lääkärin lähetettä. Se sopii hyvin tuki- ja liikuntaelinten (TULES) vaivoihin, jotka ovat Suomessa yksi yleisimmistä sairauspoissaolojen syistä.
Yleisimmät virheet kuntoutuksen suunnittelussa
Liian monta tavoitetta kerralla. Kun samaan suunnitelmaan kirjataan niskakipu, olkapään impingement, tasapaino ja yleiskunto, mikään ei etene kunnolla. Kaksi tai kolme tärkeintä tavoitetta riittää, ja muihin palataan myöhemmin.
Kotiharjoitteita on liikaa. Kahdentoista liikkeen ohjelma näyttää paperilla perusteelliselta, mutta harva jaksaa tehdä sitä kolmea viikkoa pidempään. Ammattilainen aloittaa 3-4 liikkeellä ja varmistaa, että potilas osaa tehdä ne oikein ja ehtii tehdä ne arjessaan.
Seuranta unohtuu. Hoitoa jatketaan samalla kaavalla 15 kertaa ilman välimittauksia. Jos edistystä ei näy, syy pitää selvittää eikä vain jatkaa entiseen tapaan. Arvioon siitä, kuinka monta käyntiä tyypillisesti tarvitaan, vaikuttavat vaiva, tavoite ja kotiharjoittelun määrä.
Jos kuntoutuksen aikana tulee äkillinen voimakas selkäkipu ja siihen liittyy alaraajan halvausoireita, virtsan tai ulosteen pidätyskyvyttömyyttä tai rintakipua, suunnitelmaa ei jäädä miettimään. Soita heti hätänumeroon 112 tai hakeudu päivystykseen.
UKK
Kuka laatii kuntoutussuunnitelman fysioterapiassa?
Fysioterapeutti laatii suunnitelman yhdessä potilaan kanssa fysioterapeuttisen tutkimuksen perusteella. Kelan vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta varten suunnitelman laatii julkinen terveydenhuolto, ja siinä on mukana lääkäri.
Kuinka usein kuntoutussuunnitelmaa päivitetään?
Tuki- ja liikuntaelinten vaivoissa edistyminen arvioidaan tyypillisesti 4-6 viikon välein. Pitkäaikaisessa neurologisessa kuntoutuksessa suunnitelma päivitetään harvemmin, usein kerran vuodessa tai kuntoutusjakson päättyessä.
Voinko pyytää kuntoutussuunnitelman kirjallisena?
Kyllä. Suunnitelma kirjataan potilasasiakirjoihin, ja potilaalla on oikeus tarkastaa omat tietonsa. Tavoitteet ja kotiharjoitteet kannattaa pyytää myös paperilla tai sähköisesti, jotta niihin voi palata kotona.
Yhteenveto: suunnitelma on työkalu, ei muodollisuus
Hyvässä kuntoutussuunnitelmassa on mitattu lähtötilanne, muutama toimintaan liittyvä tavoite, realistiset kotiharjoitteet ja sovitut seurantapäivät. Jos fysioterapeutti ei ota tavoitteita puheeksi, kysy niistä itse jo ensimmäisellä käynnillä. Voit kysyä esimerkiksi: ”Mistä huomaamme kuuden viikon päästä, että tämä toimii?” Hyvä ammattilainen vastaa kysymykseen konkreettisesti.